Ingen OxyContin her. Jennifer Durban / Flickr, CC BY-NC

Misbrug af opiumprodukter opnået fra valmueplanter går tilbage århundreder, men i dag er vi vidne til den første forekomst af udbredt misbrug af lovlige, ordinerede stoffer, der, selv om de strukturelt ligner ulovlige opioider som heroin, bruges til sund medicinsk praksis.

Så hvordan kom vi her?

Vi kan spore rødderne til dagens epidemi tilbage til to velmenende ændringer i, hvordan vi behandler smerte: tidlig anerkendelse og proaktiv behandling af smerte og introduktionen af ​​OxyContin, det første opioide smertestillende middel med forlænget frigivelse.

Smerter som det femte vitale tegn

For XNUMX år siden a rapport fra den fælles kommission for akkreditering af sundhedsorganisationer, et nationalt anerkendt medicinsk samfund, der akkrediterer hospitaler, understregede, at smerte i vid udstrækning blev behandlet i USA. Rapporten anbefalede, at læger rutinemæssigt vurderede smerter ved hvert patientbesøg. Det foreslog også, at opioider kunne bruges effektivt og bredere uden frygt for afhængighed. Denne sidste antagelse var helt forkert, som vi nu forstår. Rapporten var en del af en tendens inden for medicin gennem 1980'erne og 1990'erne mod at behandle smerter mere proaktivt.

Rapporten blev stærkt offentliggjort, og i dag anerkendes det bredt, at den førte til massiv - og undertiden upassende - stigninger i brugen af ​​receptpligtige opioide lægemidler til behandling af smerter.

Med flere opioider ordineret af velmenende læger, nogle blev omdirigeret fra den lovlige forsyningskæde - gennem tyveri fra medicinskabe eller handel på det sorte marked - til gaden til ulovlig brug. Da flere opioider lækkede ud, begyndte flere mennesker at eksperimentere med dem til rekreative formål.

Denne stigning i udbuddet forklarer bestemt en stor del af den nuværende opioidmisbrugsepidemi, men det forklarer ikke det hele.

Introduktion af OxyContin®

Den anden vigtigste faktor var introduktionen af ​​en formulering med forlænget frigivelse af den potente opioidoxycodon i 1996. Du kender muligvis dette lægemiddel ved dets mærke, OxyContin. Faktisk er du muligvis ordineret det efter en operation.

Lægemidlet blev designet til at give 12-24 timers smertelindring i modsætning til kun fire timer eller deromkring til en formulering med øjeblikkelig frigivelse. Det betød, at patienter med smerte bare kunne tage en eller to piller om dagen i stedet for at skulle huske at tage et lægemiddel med øjeblikkelig frigivelse hver fjerde time eller deromkring. Dette betød også, at OxyContin-tabletter indeholdt en stor mængde oxycodon - langt mere end man kunne finde i flere individuelle tabletter med øjeblikkelig frigivelse.

Og inden for 48 timer efter frigivelse af OxyContin på markedet indså stofbrugere, at knusning af tabletten let kunne bryde formuleringen med forlænget frigivelse, hvilket gør det rene lægemiddel tilgængeligt i store mængder, fri for skadelige tilsætningsstoffer såsom acetaminophen, som mest rekreative og kroniske misbrugere finde irriterende især hvis de injicerer det intravenøst. Dette gjorde det til en attraktiv mulighed for dem, der ønskede at fnuse eller injicere deres stoffer. Overraskende forudså hverken producenten eller Food and Drug Administration denne mulighed.

Purdue, firmaet, der har patentet på stoffet, fortsatte med at markedsføre det som et lavt misbrugspotentiale, der understreger, at patienter har brug for at tage færre piller om dagen end med formuleringer med øjeblikkelig frigivelse.

I 2012 repræsenterede OxyContin 30 procent af smertestillende marked.

Ændringen i smertebehandling indledt af Joint Commission-rapporten førte til en stigning i antallet af opioide recepter i USA, og stigningen i recepter for denne særlige høje dosis opioid hjalp med at introducere en hidtil uset mængde receptpligtig medicin på markedet, generere en helt ny population af opioide brugere.

Hvad handler det om receptpligtig medicin?

Sammenlignet med heroin og det stigma, det medfører, er receptpligtig medicin det betragtes som sikre. De har en ensartet renhed og dosis og kan relativt let fås fra narkohandlere. Der var, i det mindste i hele 1990'erne og 2000'erne, lidt social stigma knyttet til at sluge et medicinsk forsynet, lovligt stof.

Det ironiske her er, at receptpligtig misbrug af opioider faktisk har været forbundet med en stigning i heroinbrugere. Mennesker, der er afhængige af receptpligtige opioider, kan prøve heroin, fordi det er billigere og lettere tilgængeligt og ofte bruger dem ombytteligt afhængigt af som er lettere at få. Antallet af mennesker, der udelukkende konverterer til heroin, er dog relativt lille.

Flertallet af personer, der misbruger opioide stoffer, sluger dem hele. Resten fnyser eller injicerer disse stoffer, hvilket er meget mere risikabelt. Snorting fører f.eks. Til ødelæggelse af næsepassager blandt andre problemer, mens IV-injektion - og den almindelige praksis med at dele nåle - kan overføre blodbårne patogener, HIV og Hepatitis C (i øjeblikket en nationalt problem af epidemiske proportioner).

Selvom folk også kan blive høje ved bare at sluge pillerne, er det vanedannende potentiale for stoffer, der injiceres eller fnyses, langt større. Der er gode beviser for, at lægemidler, der hurtigt giver deres indflydelse på hjernen, gennem fnys og især gennem IV-injektion meget mere vanedannende og sværere at holde op.

Hvad gør myndighederne for at stoppe epidemien?

Regerings- og reguleringsagenturer som Food and Drug Administration forsøger at begrænse epidemien, dels ved at stramme adgangen til receptpligtige opioider. Centers for Disease Control and Prevention udgivet for nylig nye retningslinjer for ordination af opioider til behandling af kronisk smerte, der sigter mod at forhindre misbrug og overdoser. Om disse anbefalinger vil blive understøttet af større medicinske sammenslutninger, skal stadig ses.

For eksempel har der været lokale og nationale nedbrud på uetiske læger, der kører "pillefabrikker, ”Klinikker, hvis eneste formål er at give opioide recepter til brugere og forhandlere.

Derudover recept overvågningsprogrammer har hjulpet med at identificere uregelmæssig ordineringspraksis.

I 2010 an misbrug-afskrækkende formulering (ADF) af OxyContin blev frigivet som erstatning for den originale formulering. ADF'en forhindrer, at den fulde dosis opioid frigives, hvis pillen knuses eller opløses i noget opløsningsmiddel, hvilket reducerer incitamentet til at fnuse eller tage stofferne intravenøst. Disse formuleringer har skåret ned på misbrug, men de alene løser ikke epidemien. De fleste mennesker, der er afhængige af receptpligtige opioider, sluger piller alligevel i stedet for at fnuse eller injicere dem, og misbrugsafskrækkende teknologi er ikke effektiv, når stoffet sluges hele.

Og som med frigivelsen af ​​den originale OxyContin-formulering i 1990'erne, er websteder befolket af stofbrugere med de procedurer, der er nødvendige for at "besejre" ADF-mekanismerne, selvom disse er arbejdskrævende og tager en hel del mere tid.

Skal vi bare begrænse brugen af ​​opioide smertestillende midler?

Efter at have læst alt dette undrer du dig måske over, hvorfor vi ikke bare skærer brugen af ​​opioider til smertebehandling tilbage til bare knogler? Dette skridt vil bestemt hjælpe med at reducere udbuddet af opioider og bremse den uundgåelige afledning til ikke-terapeutiske formål. Det ville dog komme med en tung pris.

Millioner af amerikanere lider af begge akut eller kronisk smerteog på trods af deres potentiale for misbrug forbliver opioide stoffer de mest effektive stoffer på markedet til behandling af smerte, selvom der er nogle, der er uenige i deres langvarige brug.

Og de fleste mennesker, der får en recept på et opioid Bliv ikke afhængig. At gå bagud for at begrænse terapeutisk brug for at holde dem fra den lille brøkdel af enkeltpersoner, der misbruger dem, betyder, at millioner af mennesker ikke får tilstrækkelig smertebehandling. Dette er en uacceptabel kompromis.

Nye smertestillende midler, der kan behandle smerter såvel som opioider, men som ikke får folk højt, ser ud til at være den ideelle løsning.

I næsten 100 år har der været en samordnet indsats for at udvikle et narkotisk stof, der har al virkningen af ​​eksisterende stoffer, men uden potentialet for misbrug. Desværre mislykkes denne indsats, kan den med sikkerhed afsluttes. Kort sagt ser det ud til, at de to egenskaber - smertelindring og misbrug - er uløseligt forbundet.

Af hensyn til folkesundheden skal vi lære bedre måder at håndtere smerter på med disse stoffer og især at genkende, hvilke personer der sandsynligvis vil misbruge deres medicin, inden vi begynder opioidbehandling.