Præsident Lyndon B. Johnson underskriver Medicare-regningen. Præsident Harry S. Truman sidder ved siden af ​​ham. LBJ Bibliotek

Det er den tid på året igen. Det signalerer forsikringsselskaber, der deltager i Affordable Care Acts statslige sundhedsbørser priserne vil stige dramatisk dette efterår.

Og hvis forsikringsomkostningerne ikke er en krise nok, fremhæver forskere mangler i sundhedsvæsenets kvalitet, som f.eks. unødvendige tests og procedurer der forårsager patientskade, medicinske fejl fremkaldt af usammenhængende eller fragmenteret behandling og forskelle i servicefordelingen.

Mens kritikere understreger ACA's mangler, har omkostninger og kvalitetsproblemer længe plaget det amerikanske sundhedssystem. Som min forskning viser, har vi disse problemer, fordi forsikringsselskaber er i centrum af systemet, hvor de både finansierer og administrerer lægebehandling.

Hvis dette system er så mangelfuldt, hvordan gik vi så fast i det i første omgang?

Svar: organiserede læger.

Som jeg forklarer i min bog, “Sikring af Amerikas sundhed: Den offentlige oprettelse af Corporate Health Care System, fra 1930'erne til 1960'erne spillede American Medical Association, den førende faglige organisation for læger, en ledende rolle i implementeringen af ​​forsikringsselskabsmodellen.

Hvad eksisterede før sygeforsikringsselskaber?

Mellem 1900'erne og 1940'erne strømmede patienter til det, der blev kaldt "forudbetalte lægegrupper" eller "forudbetalte lægegrupper."

Forudbetalte grupper tilbød billig sundhedspleje, fordi lægerne fungerede som deres egne forsikringsselskaber. Patienterne betalte et månedligt gebyr direkte til gruppen i stedet for til et forsikringsselskab. Læger underminerede deres økonomiske stilling, hvis de enten overudbudte ydelser (som de gør i dag), eller hvis de rationerede ydelser. Bestilling af unødvendige tests og procedurer drænede gruppens ressourcer og påvirkede lægelønningen negativt, som ofte var bundet til kvartalsoverskud. Men hvis patienter var utilfredse med deres pleje, stod gruppen til at miste betalende patienter.

I modsætning til nutidens lægegruppepraksis var forudbetalte grupper sammensat af læger fra forskellige specialer. Så i stedet for udelukkende at arbejde sammen med andre praktiserende læger, arbejdede de praktiserende læger med kirurger, fødselslæger og øjenlæger. Ved slutningen af ​​hver dag mødtes gruppens læger med hinanden for at rådføre sig om vanskelige sager. Kronisk syge patienter og personer med flere tilstande eller svære at diagnosticere sygdomme nød således én-stop lægebehandling.

Mange sundhedsreformatorer, inklusive dem bag præsident Trumans mislykkede 1948 forslag til universel pleje, håbede at udvikle den medicinske økonomi omkring forudbetalte grupper. Progressive mente, at ved føderalt at finansiere forudbetalte grupper, kunne de effektivt forsyne hele befolkningen med omfattende pleje.

Hvorfor var AMA imod forudbetalte lægegrupper?

Efterhånden som forudbetalte lægegrupper vandt i popularitet, tog AMA mærke til det og begyndte at organisere sig for at bekæmpe dem.

AMA ledere var bange for det selvforsikrende, multi-specialgrupper ville i sidste ende udvikle sig til sundhedsselskaber. De frygtede, at denne "virksomhedsmedicin" ville gøre læger til blot et tandhjul i et bureaukratisk hierarki.

Så AMA-embedsmænd truede læger, der arbejdede for eller overvejede at deltage i forudbetalte grupper. Fordi AMA-medlemmer besatte indflydelsesrige roller på hospitaler og i statens licensudvalg, mistede praktiserende læger, der nægtede at følge deres advarsler, normalt deres hospitalsindlæggelsesprivilegier og medicinske licenser. Disse handlinger svækkede eksisterende forudbetalte grupper alvorligt og forhindrede læger i at etablere nye.

Men AMA modsatte sig også kraftigt regeringens involvering i sundhedsvæsenet. Mens de havde stor succes med at besejre forudbetalte lægegrupper, indså AMA-ledere, at hvis de fortsatte med at slå ned private forsøg på at organisere sundhedspleje, ville regeringsembedsmænd træde til for at styre den medicinske økonomi. Helt igennem 1930'erne og 1940'erne var sundhedsreformen et populært mål for progressive politikere.

Fødslen af ​​forsikringsselskabsmodellen

For at opbygge den private sektor som et middel til at bekæmpe regeringens sundhedsreform, designede AMA-ledere forsikringsselskabsmodellen.

AMA-ledere besluttede, at i stedet for at tillade læger at forsikre patienter, ville kun forsikringsselskaber få lov til at tilbyde medicinsk dækning.

I løbet af 1930'erne solgte forsikringsselskaber livsforsikringer og arbejdede sammen med virksomheder om at skaffe medarbejderpension. Ledere i forsikringsselskaber havde ingen interesse i at komme ind på sundhedsområdet. Men de gik modvilligt med på at følge AMA-planen for at hjælpe læger med at besejre nationaliseret medicin.

AMA embedsmænd troede, at de kunne holde virksomhedernes magt adskilt fra medicin ved at indføre nogle få regler. For det første blev forsikringsselskaber forbudt at finansiere lægegrupper med flere specialer. AMA embedsmænd insisterede på, at læger praktiserer individuelt eller i partnerskaber med et enkelt speciale. For det andet forbød AMA brugen af ​​faste lønninger eller gebyrer pr. patient. De krævede i stedet, at forsikringsselskaberne skulle betale læger for hver eneste ydelse, de leverede (gebyr-for-tjeneste-betaling). Endelig forbød AMA forsikringsselskaber at føre tilsyn med lægearbejde. Lægeledere konkluderede, at disse ordninger ville beskytte deres indtjening og autonomi.

Desværre fragmenterede forsikringsselskabet pleje på tværs af adskillige specialer og opfordrede læger og hospitaler til at praktisere uden hensyn til økonomiske ressourcer. Med et fjerntliggende selskab, der stod for regningen, var der ikke meget til at forhindre hospitaler og læger i at bestille unødvendige tests og procedurer til forsikrede patienter. Mange patienter med forsikring modtog overdreven lægehjælp. Ubegrundede operationer - for eksempel medicinsk unødvendige blindtarmsoperationer - blev en national krise i 1950'erne, og hospitalsindlæggelsesraterne steg langt ud over, hvad selv de mest innovative teknologier krævede.

Medicare anvender forsikringsselskabsmodellen

Fra 1940'erne udviklede landets sundhedsvæsen sig støt omkring den fejlbehæftede forsikringsselskabsmodel. Selvom læger og forsikringsselskaber i begyndelsen var urolige over for hinanden, arbejdede de sammen for at styrke og udbrede forsikringsselskabers ordninger. De gjorde det for at demonstrere, at den føderale regering ikke behøver at blande sig i sundhedsvæsenet. Og deres spil virkede: Læger og forsikringsselskaber besejrede forsøg under præsidenterne Truman og Eisenhower på at reformere sundhedsvæsenet.

Da føderale politikere endelig greb ind i sundhedsvæsenet med overtagelsen af ​​Medicare i 1965, havde forsikringsselskabsmodellen været under udvikling i årtier. Offentlige myndigheder kunne simpelthen ikke matche privatøkonomiens organisatoriske kapaciteter. Så modvilligt byggede sundhedsreformatorerne og progressive politikere bag Medicare deres program med statsfinansierede sundhedspolitikker for ældre omkring forsikringsselskabsmodellen. Medicares arkitekter udpegede også forsikringsselskaber til at fungere som programadministratorer, til at fungere som formidlere mellem den føderale regering og hospitaler og læger, en rolle som de har den dag i dag.

Medicares vedtagelse af forsikringsselskabsmodellen signalerede dets fuldstændige dominans af amerikansk sundhedspleje.

Forudsigeligt er priserne på sundhedsydelser steget i vejret. Allerede før Medicares overgang havde politikere, journalister og akademikere diskuteret, hvad de skulle gøre ved stigende sundhedsudgifter. Så bragte Medicare millioner af nye ældre – og flere sygelige – patienter ind i systemet. Derfor, fra 1966 til 1973, sundhedspleje udgifterne steg med cirka 12 pct hvert år. I dag er de amerikanske udgifter til lægebehandling de højeste i verden, og de udgør dem 18 procent af landets bruttonationalprodukt.

For at kontrollere priserne har forsikringsselskaber gradvist i løbet af mange årtier implementeret omkostningsbegrænsende foranstaltninger. Disse foranstaltninger har krævet, at læger rapporterer deres handlinger til forsikringsselskaberne og i stigende grad søger forsikringsselskabets tilladelse til at udføre medicinske tjenester og procedurer.

Forsikringsselskaber, der engang var forbudt at føre tilsyn med lægearbejde, fungerer nu som ledere, der kigger over skuldrene på læger i et forgæves forsøg på at modvirke betalingsincitamenter, der har skabt et overudbud af forsikret pleje.

Forsikringsselskaber fastholder deres position i ACA

Mens fejlene ved forsikringsselskabsmodellen er blevet mere tydelige, har det vist sig at være ekstremt vanskeligt at reformere systemet. Bare se på Affordable Care Act.

ACA-planlæggere forsøgte at underminere forsikringsselskabsmodellen ved at foreslå en offentlig mulighed – regeringsstyret forsikring, som embedsmænd kunne pynte med generøse fordele, mens de subsidierede dækning for at holde policepriserne nede. Denne strategi vil give offentligheden mulighed for udkonkurrere og til sidst ødelægge eksisterende dækning i den private sektor. Modstandere, inklusive AMA, så det som et skridt mod en regeringsovertagelse af sundhedsvæsenet. Midt i de intense politiske kampe blev den offentlige mulighed droppet, og ACA blev bygget op omkring forsikringsselskabsmodellen.

Siden ACA's passage er præmiepriserne således fortsat med at stige og selvrisikoen er steget. Forsikringsselskaberne har skruet ned for antal læger og hospitaler i deres netværk. Samtidig stiller forskerne spørgsmålstegn ved sundhedspleje kvalitet , serviceforskelle.

Et blik på fremtiden

Som reaktion på vælgernes frustration over denne nyhed har begge præsidentkandidater opfordret til yderligere sundhedsreformer. Reformer baseret på forudbetalte lægegrupper rummer potentialet for bipartisan støtte.

Hillary Clinton ringer en offentlig mulighed, som, hvis vedtaget, ville svække forsikringsselskabernes magt. Clinton kunne bruge en sådan politik til at genstarte den forudbetalte gruppemodel.

Donald Trump fortalere ophævelse af ACA og salg af forsikring på tværs af statsgrænser. Republikanere, med henvisning til troskab til markedskonkurrence og forbrugernes valg, kunne også samles omkring forudbetalte lægegrupper.

Med stigende patient utilfredshed og bekymring blandt læger om forsikringsselskabernes dominans, kunne forudbetalte grupper endelig få succes.

Om forfatteren

Christy Ford Chapin, gæsteforsker ved Johns Hopkins University og assisterende professor i historie, University of Maryland, Baltimore County

Denne artikel blev oprindeligt offentliggjort den The Conversation. Læs oprindelige artikel.

Relaterede Bøger:

at InnerSelf Market og Amazon