Storbritanniens mest produktive morder, Harold Shipman, ville have været 70 i år, hvis han ikke havde dræbt sig selv for 16 år siden i Wakefield fængsel. Han formåede at dræbe mindst 250 kvinder uden at advare om mistanke. Fløjten blev fløjtet af en pårørende til et af ofrene. Så hvorfor blev sagen ikke taget op af en retsmediciner, og hvor mange flere unaturlige dødsfald er officielt savnet?

Hvad gør ligsynsmænd?

En retsmediciner er en uafhængig retsbetjent, udpeget og betalt af den relevante lokale myndighed. Han eller hun er normalt en advokat eller læge på fem år, selvom alle nye udnævnelser nu skal være juridisk kvalificerede. Deres opgave er at efterforske dødsfald, der er voldelige, unaturlige eller af ukendt årsag med henblik på at fastslå, hvem afdøde var, hvornår og hvor de døde og, altafgørende, hvordan de døde.

Der er omkring 507,000 dødsfald hvert år i England og Wales, hvoraf omkring 45% vil blive rapporteret til ligsynsmænd. Og der er i øjeblikket 96 separate lokale retsmedicinske områder, hver med deres egen senior retsmediciner.

Tid til forandring

Fejlen i retssynssystemet i Shipman-sagen førte til to anmeldelser: en af Dame Janet Smith og en af Tom Luce. Begge anmeldelser fandt en inkonsekvent tilgang mellem retsmedicinske områder, og begge rådgav regeringen om, at der var behov for en uafhængig national retsmedicinsk tjeneste.

Harold Shipman Reuters

Men rådene blev ignoreret, og vi sidder fast med resterne af et 800 år gammelt fragmenteret system, der har forskellige standarder. Hvorvidt et dødsfald efterforskes eller ej, hvordan det efterforskes, om der åbnes en efterforskning eller ej, og selv hvordan dødsfald klassificeres, varierer enormt fra den ene jurisdiktion til den anden. Det er vigtigt at have konsekvente standarder, fordi processen peger på, hvordan vores medborgere forlader livet på måder, der er usædvanlige og ofte kan forebygges.

Vi bør forvente to ting fra processen: Lignende dødsfald under lignende omstændigheder bør behandles ens på tværs af retsmedicinske områder, og de kategorier, som dødsfaldene placeres i, bør have den tættest mulige relation til omstændighederne omkring deres død.

Forskellige konklusioner

Ligsynsmanden har tre hovedbeslutninger at træffe, når et dødsfald indtræffer. For det første, skal de acceptere dødsfaldet til efterforskning? De generelle principper er, at hvis dødsfaldet var voldeligt, unaturligt eller af ukendt årsag, skal det undersøges. Lokale rapporteringsregler betyder dog, at det, der betragtes som voldeligt eller unaturligt, varierer fra område til område. Jeg undersøgte data for ti-årig periode fra 2000-2010 og fandt et utroligt udvalg af rapportering af dødsfald til retsmedicineren, fra kun 12 % af alle dødsfald i nogle områder til 87 % i andre. Det er usandsynligt, at dette repræsenterer den naturlige variation i andelen af ​​voldelige og unaturlige dødsfald efter område.

For det andet skal retsmedicineren, når den er blevet undersøgt, beslutte, om han vil åbne en efterforskning. En efterforskning åbnes, når den oprindelige årsag til at acceptere dødsfaldet til efterforskning - voldelig, unaturlig eller ukendt årsag - stadig gælder efter indledende undersøgelser. Data for samme periode viste, at dødsfald, der gik frem til efterforskning, varierede fra 6 % i nogle områder til 29 % i andre.

Den tredje og sidste beslutning for retsmedicineren er at bestemme den passende dom for dødsfaldet. Der er seks almindelige domme (nu kendt som "konklusioner"): naturlige årsager, utilsigtet død, selvmord, arbejdssygdom, åben dom og den mere og mere brugte "narrative" dom, hvor omstændighederne ved dødsfaldet er nedfældet i en kort historie.

Du tror måske, at retsmedicinske områder ville have en ret ens profil af domme, men faktisk varierer disse også meget. For eksempel varierede narrative domme for perioden 2000-2010 fra næsten nul i nogle områder, såsom Carmarthenshire i det sydvestlige Wales, til 46 % af alle domme, der blev returneret i et andet (Birmingham og Solihull). Og i det sydlige Shropshire blev kun 3 % af dommene i efterforskningen registreret som naturlige dødsfald, mens den dom tegnede sig for utrolige 52 % af alle konklusionerne i efterforskningen i Sunderland. Selvmordsraterne varierede fra 4 % til 27 %.

Problemet fortsætter

Selvom min forskning undersøgte data frem til 2010, den seneste regeringens statistik afsløre, at uoverensstemmelser i rapporteringen fortsætter. Lokale rapporteringsrater for 2014 varierede fra 24 % til 96 % af alle dødsfald, og efterforskninger varierede fra 5 % til 22 % af alle rapporterede dødsfald. For første gang viser justitsministeriets rapport tegn på lokale forskelle i valget af dom, hvilket viser, at selvmordsraten for året varierer fra 4 % af alle domme (i Peterborough) til 31 % (i East Sussex og i Ceredigion i Wales).

Betyder dette noget? Meget varierende resultater over hele landet beviser, at ikke alle retsmedicinske områder kan finde den passende balance mellem statens behov og de efterladtes rettigheder. Dødsårsager, baseret på nøjagtig klassificering og en konsekvent tilgang, er udgangspunktet for at prioritere forebyggende socialpolitik og medicin. De efterladte og vores evne til at forhindre fremtidige dødsfald bliver ikke tjent godt. Ja, det betyder noget.