Republikanerne har utrætteligt kæmpede at ophæve og udskifte Affordable Care Act (ACA) med en konservativ, markedsbaseret tilgang til sundhedspleje. Næsten syv år efter dens passage, og med valget af en republikansk præsident og kongres, syntes ACA bestemt at blive ophævet og potentielt erstattet.

Parlamentet var planlagt til, men stemte ikke den 24. marts om denne erstatning American Health Care Act (AHCA). I debatten, der løb op til afstemningen, var et stort udgangspunkt en relativt uklar, omend vigtig, komponent i ACA kaldet Essentiel sundhedsfordel (EHB) bestemmelse.

Disse fordele er dem, der betragtes som “væsentlige” af forfatterne af ACA. De inkluderer barsel og nyfødtpleje, receptpligtig medicin, beredskabstjenester og indlæggelse.

Som professor i offentlig politik har jeg studeret EHB-bestemmelsen, deres fordele og ulemper, og hvordan de passer ind i den overordnede konstruktion af ACA. Selvom der kan være plads til at forbedre EHB-bestemmelsen, er jeg ikke i tvivl om, at det direkte at fjerne de væsentlige sundhedsmæssige fordele i ACA vil vise sig at være katastrofalt.

Hvordan fordelene blev til - og at de blev så afskyede

Bestemmelsen har sammen med det individuelle mandat længe været en bane for konservative og libertarianere. Modstandere af ACA ser EHB som en begrænsning af forbrugernes valgmuligheder og en kunstig oppustning af forsikringsomkostningerne.

Ikke desto mindre blev eliminering af EHB oprindeligt ikke inkluderet i de republikanske bestræbelser på at ophæve ACA. Faktisk blev det først tilføjet, da det blev klart, at den republikanske ledelse manglede stemmerne til at bestå AHCA på grund af genmodsigelse af deres mest konservative medlemmer.

Forud for ACA var det op til hver enkelt stat at afgøre, hvilke fordele, der kaldes forsikringsmandater, skulle inkluderes i forsikringsplaner. Ikke overraskende adskilte stater sig vidt med hensyn til krævende omfattende, og ingen specifik fordel blev anset for vigtig i alle 50 stater og Washington, DC

Mens de fleste stater krævede inkludering af sådanne fordele som akutrumstjenester (44 stater) krævede langt færre dækning for godt børnebesøg (32), prævention (30), barsel (25), rehabiliteringstjenester (7) eller receptpligtig medicin (5).

Pre-ACA-kravene var svage

Selv når væsentlige servicekrav var på plads inden ACA, var de ofte ret svage og tillod forsikringsselskaber at gøre dækning valgfri eller begrænse tilladte fordele. Dette påvirkede i høj grad, hvad og hvor meget pleje folk havde adgang til.

For eksempel manglede 62 procent af enkeltpersoner på det enkelte marked barselsdækning og 34 procent manglede dækning for behandling af stofmisbrugsforstyrrelser.

Således blev EHB-bestemmelserne medtaget i ACA af mange grunde. Først ACA var beregnet at give dækning, der tilbyder bæredygtig beskyttelse mod nogle af de mest basale sundhedsomkostninger, som amerikanerne oplever.

EHB'er blev også designet til at give forbrugere på markedet forsikringsdækning svarende til dækningen af ​​arbejdsgiver-sponsoreret forsikring og Medicaid. Det ville ikke være en pared-back, bare-bone-politik, der almindeligvis er tilgængelig før ACA.

Et andet mål var at styrke forbrugerne ved at hjælpe dem med at sammenligne forskellige forsikringsplaner på forsikringsmarkederne. Da alle planer kræves for at levere de samme basistjenester, ville forsikringsselskaberne være forpligtet til at konkurrere på lige vilkår - og ikke ved kunstigt at reducere præmierne ved at ekskludere vigtige tjenester.

Imidlertid havde optagelsen af ​​et minimumssæt af fordele også tekniske grunde, der er solidt baseret i sundhedsøkonomi. Da forsikringsselskaber nu er forpligtet til at acceptere alle interesserede forbrugere, ville forsikringsselskaber med et mere omfattende fordelsdesign uundgåeligt tiltrække et uforholdsmæssigt stort antal syge og dermed dyre individer. Sundhedsøkonomer henviser til denne proces som negativt valg. Som et resultat ville præmierne for disse forsikringsselskaber stige betydeligt. Som svar kunne forsikringsselskaberne enten justere deres fordelsdesign eller forlade markedet.

Endelig var det brede sæt fordele beregnet til at tiltrække en stor, forskelligartet gruppe af forbrugere, der i fællesskab ville dele risiko og omkostninger for de tjenester, der er omfattet af EHB. Ved at tiltrække en række forskellige forbrugere ville forsikringsselskaberne ikke blive uforholdsmæssigt udsat for visse højtstående personer, og det samlede forsikringsmarked ville blive stabiliseret.

Ved at kræve, at forsikringsselskaber konkurrerer om pris og kvalitet - og ved ikke at lade dem bruge fordelsdesign for at modvirke enkeltpersoner til at tilmelde sig deres planer - er sygere enkeltpersoner mere jævnt fordelt blandt alle forsikringsselskaber.

Hvad ville der ske uden dem?

ACA-modstandere har hævdet, at disse krav begrænser forbrugernes valg og kunstigt øger forsikringsomkostningerne. Fjernelse af EHB-bestemmelserne vil imidlertid sandsynligvis medføre en række negative konsekvenser for de enkelte forbrugere, forsikringsmarkedet og det bredere sundhedssystem.

Forbrugernes vanskelighed med at forstå og navigere i sundhedsvæsenet og forsikringssystemet er veldokumenteret. EHB garanterer forbrugerne, at visse sæt grundlæggende tjenester er inkluderet i deres forsikring, og at de er dækket i tilfælde af sygdom. Uden EHB'er ville forsikringsplaner med forskellige fordele og strukturer sandsynligvis sprede sig. Mængden af ​​information vil sandsynligvis overvælde de fleste forbrugere og dermed gøre sammenligningen af ​​forsikringsplaner næsten umulig.

Mere generelt kan afskaffelsen af ​​EHB-kravet dramatisk påvirke forsikringsmarkederne over hele landet. Ikke længere forpligtet til at give et vist minimum af fordele, forsikringsselskaber ville successivt reducere fordele (et kapløb om den tyndeste plan, hvis du vil) for kun at tiltrække de sundeste forbrugere. Disse mennesker er mindst tilbøjelige til at bruge tjenester og foretrækker således planer med begrænset beskyttelse og lavere præmier. Til sidst ville de fleste, hvis ikke alle planer være prissat til de tilgængelige skattefradrag tilbydes under AHCA, fordi disse planer på det tidspunkt i det væsentlige ville være gratis for kvalificerede amerikanere.

Når forsikringsselskaberne bevæger sig mod at tilbyde stadigt mindre planer, vil enkeltpersoner forblive frie til at købe yderligere fordele. Forsikringsselskaberne kunne dog opkræve uoverkommeligt høje priser for disse valgfri fordele. Eller de kan overhovedet være tøvende med at tilbyde disse valgfri fordele, da kun personer, der forventer at bruge dem, sandsynligvis vil købe dem.

På samme måde kunne raske personer tilmelde sig de ringeste forsikringsplaner for at opfylde kravet om at forblive kontinuerligt forsikret. De vil derefter udvide deres fordele uden at pådrage sig en bøde, hvis de bliver syge og har store sundhedsomkostninger at dække. Eller da AHCA-sanktionerne er ret lave, kan de sundeste personer helt udsætte for at få en sådan dækning, indtil der er et stort medicinsk behov. Igen ville forsikringsselskaber forudse denne adfærd og nægte at tilbyde omfattende dækning.

I sidste ende individualiseres eliminering af EHB i det væsentlige risiko og omkostninger ved at formindske risikopuljen ned til en enkelt person, en situation svarende til situationen før ACA blev vedtaget. Sundhedsforsikring fungerer dog bedst ved at oprette en stor, forskelligartet gruppe af forbrugere med forskellige sundhedsomkostninger. ACA forsøgte at nå dette mål ved at kombinere EHB med krav om, at forsikringsselskaber accepterer alle forbrugere, og at forbrugerne får dækning eller betaler en bøde. Hvis folk kun tilmelder sig, når de er syge, øger det omkostningerne og gør planer uholdbare for forsikringsselskaber.

Et behov for at revurdere, ikke fjerne

Denne situation vil potentielt blive yderligere forværret af republikanske planer om at tillade salg af forsikring på tværs af statslinjer. Selv hvis liberale stater som Californien opretholder en lignende forbrugerbeskyttelse, som de findes i ACA, er det tænkeligt, endda sandsynligt, at mere konservative stater som Florida hurtigt ville bevæge sig i den modsatte retning. Det vil sige, at de ville tillade salg af såkaldte bare-bone-planer med få fordele eller katastrofale planer - planer, der kun tilbyder beskyttelse i tilfælde af betydelig økonomisk eksponering.

Begge typer planer ville naturligvis være billigere sammenlignet med de mere omfattende planer og dermed tiltrække de sundeste individer. Dette har potentialet til at udløse en dødsspiral på forsikringsmarkederne i mere beskyttende stater, da deres præmier ville skyde i luften.

Som sådan ville individuelle forbrugere blive udsat for betydelige problemer på grund af afskaffelsen af ​​EHB. Mere begrænset dækning vil uundgåeligt føre til højere egenomkostninger for forbrugerne.

De negative virkninger vil sandsynligvis blive forstærket for det bredere sundhedssystem. Hospitaler vil blive underlagt stigende ikke-kompenserede plejeomkostninger og vil derefter flytte disse omkostninger til andre forbrugere eller blive tvunget til at lukke deres døre. Mange af fordelene ved forebyggelse og tidlig indgriben vil sandsynligvis også gå tabt.

EHB'erne har utvivlsomt hævede forsikringspræmier. Dette er dog næppe overraskende, fordi de har gjort det ved at reducere omkostningerne uden lomme og ved at give forbrugerne det meningsfuld beskyttelse mod sygdommens ubehag.

I mit eget arbejde, Jeg har vist de forskellige tilgange, som stater har taget for at tilpasse EHB til deres lokale sundhedsforsikringsmarkeder. Desværre, Jeg har også vist at stater ofte ikke stoler på tilgængelig politisk ekspertise for at afbalancere tilstrækkelig dækning med overkommelig pris.

I betragtning af fordelene ved EHB'er vil det være klogt for alle interessenter løbende at genoverveje det vigtige spørgsmål om, hvilke tjenester der skal inkluderes i EHB, og hvilke der ikke bør.

Om forfatteren

Simon Haeder, lektor i statskundskab, West Virginia University

Denne artikel blev oprindeligt offentliggjort den The Conversation. Læs oprindelige artikel.

Relaterede bøger

at InnerSelf Market og Amazon