Den nyvalgte præsident Donald Trump har gentagne gange lovet at "ophæve og erstatte Obamacare." Et logisk spørgsmål er: Med hvad? Det annoncering af rep. Tom Price (R-Ga) da Trumps nominerede til minister for sundhed og menneskelige tjenester giver nogle svar.
I modsætning til andre republikanske kritikere af Affordable Care Act (ACA) har Price, en ortopædkirurg, tilbudt mange erstatningsplaner med uovertruffen detaljer. Hans Empowering Patients First Act var på 242 sider. Det tilbyder en markedsbaseret vision for amerikansk sundhedspleje, hvilket begrænser regeringens involvering.
Hans plan, hvor detaljeret den end er, mangler detaljer om, hvad der vil ske med de omkring 20 millioner, der fik forsikringsdækning under ACA. Dette inkluderer mennesker, der har allerede eksisterende forhold, og dem, der er afhængige af Medicaid, det føderale statsprogram, der giver forsikring til fattige børn, gravide kvinder med et vist indkomstniveau samt handicappede og blinde under 65.
Prices politikker kan også begrænse adgangen til pleje for børn, kvinder og for mange mennesker i alle aldre med kroniske og psykiske sygdomme.
Som forsker i amerikansk politik, håber jeg at kunne kaste lys over Prices plan.
Børns dækning kan blive sat i fare
En af hovedpillerne i Prices plan er skattefradrag baseret på alder til personer, der ønsker at købe sygeforsikring på det private marked. Det er vigtigt, at dette forslag forudsætter, at de, der er yngre, også vil være sundere og dermed kræve mindre dækning.
Der er dog sket en stigning fra i forekomsten af kroniske sygdomme blandt børn, fra 12.8 procent i 1994 til 26.6 procent i 2006.
Også forekomsten af type 2-diabetes og teenage-depression er steget. Psykiske tilstande har ofte en debutalder i teenage- og 20'erne. Alligevel får begge aldersgrupper de laveste skattefradrag i prisplanen, og flere børn fra husholdninger med lavere og mellemindkomst kan kæmpe for at opnå den nødvendige dækning.
I 2007 stemte Price imod genautorisationen af State Children's Health Insurance Program (SCHIP), et program grundlagt i 1997, der yder lægehjælp til omkring otte millioner lavindkomstbørn, på en samlede omkostninger på omkring 13 milliarder USD. Det er blevet nævnt som medvirkende til at reducere antallet af uforsikrede børn fra 10.7 millioner i 1997 til 6.6 millioner i 2012.
Medicaid kunne blive rullet tilbage
Børn med lavere indkomst er ikke den eneste gruppe med lavere indkomst, der sandsynligvis vil lide under Prices forslag.
I øjeblikket deler føderale og statslige regeringer omkostningerne ved Medicaid, hvor 32 stater har vedtaget Medicaid-udvidelsen, der var påkrævet under ACA. En ACA-ophævelse ville eliminere udvidelser af Medicaid og Children's Health Insurance Program (CHIP) – som tilsammen dækker cirka hver femte amerikaner – og erstatte det med Medicaid bloktilskud, som den føderale regering giver til staterne.
Dette ville bremse den årlige vækst i udgifterne til Medicaid fra det nuværende niveau på 7 procent til 3 procent, ifølge Kongressens budgetkontor. CBO anslåede også en reduktion i Medicaid-udgifter med $ 1 billion over 10 år.
Men Medicaid-programmerne, som Price søger at begrænse, er ikke kun mere omkostningseffektive i det lange løb at administrere – med Robert Wood Johnson Foundation estimerer at udvidelsen af Medicaid-dækningen reducerede hospitalernes ukompenserede pleje med 21 procent, hvor staterne sparede i udgifter til pleje af uforsikrede – men har haft påviselig positive helbredsresultater for sårbare befolkningsgrupper. For eksempel:
A undersøgelse i folkesundhedstidsskriftet Health Affairs antydede, at ambulante lægeaftaler steg 29 procent, mens forebyggelige hospitalsindlæggelser faldt 48 procent i kølvandet på et nyt nyt offentligt forsikringsprogram i Wisconsin i 2009.
Således, Kaiser Family Foundation rapporterede i 2016 at Medicaid-udvidelsen under ACA ikke kun reducerede de uforsikrede satser i disse stater, men i mange tilfælde forbedrede adgangen til pleje og udnyttelsen af nogle fysiske og adfærdsmæssige sundhedstjenester. Tilsvarende et Urban Institute indberette på resultater relateret til Medicaid viste større adgang.
Dem med allerede eksisterende forhold kan tabe
I kølvandet på mødet med præsident Obama, Trump viste en vis interesse ved at bevare bestemmelsen om, at personer ikke kan nægtes forsikringsdækning for allerede eksisterende forhold.
Dette er dog udfordrende. Forsikringsselskabernes evne til at garantere dækning uanset allerede eksisterende forhold virker ind sideløbende med ACA's mandat at alle personer tilmelder sig i det mindste et vist dækningsniveau. Formålet med dette var at bringe raske patienter ind i risikopuljen.
Prices plan ville forhindre forsikringsselskaber i at nægte dækning baseret på allerede eksisterende forhold, men til en pris. Hans plan ville gøre det muligt for forsikringsselskaber at opkræve forbrugerne op til 150 procent af standardpræmier. Dette vil gælde, hvis forbrugerne ikke opretholder kontinuerlig dækning i mindst 18 måneder. Hvis nogen bliver arbejdsløs og ikke har råd til dækning mellem job, kan han eller hun stå uden forsikring.
En så markant præmiestigning kan i nogle tilfælde være ødelæggende, især for dem med kroniske lidelser. Centrene for sygdomskontrol og -forebyggelse anslået i 2012, at omkring halvdelen af den amerikanske befolkning (117 millioner) havde mindst én kronisk helbredstilstand, og hver fjerde voksne har to eller flere kroniske helbredstilstande. Syv af de 10 bedste dødsårsager er kroniske sygdomme.
Mental sundhedsbehandling kan lide
Inden for rammerne af allerede eksisterende tilstande er det også værd at understrege, at CDC-estimatet fokuserede på adfærdsmæssig og ikke mental sundhed, hvis diagnose også ville udgøre en allerede eksisterende tilstand.
Endnu ca 16.1 millioner amerikanere haft en alvorlig depressiv episode i det seneste år, som ikke omfatter mildere former for depression eller andre adfærdsmæssige helbredstilstande såsom angst eller psykotiske lidelser. Faktisk ca hver femte amerikanske voksne vil kæmpe med psykisk sygdom i et givet år.
ACA gav en markant udvidelse af adgangen til omsorg for mental og adfærdsmæssig sundhed ved at kræve, at de fleste individuelle og små gruppeplaner og alle markedspladsplaner giver mentale sundhedsmæssige fordele. Ophævelsen af ACA sætter meget spørgsmålstegn ved tilstanden af mental sundhedspleje. Det gør særligt sårbare dem, der har draget fordel af ACA's adgang til mental sundhed og dermed akkumulerede allerede eksisterende forhold.
Kvinders helbred kan blive skadet
I sin første periode i Kongressen var Price medsponsor af Right to Life Act, som forsøgte at udvide 14th Amendment-personlighed til et befrugtet æg og dermed begrænse aborter. Dette gjorde ikke undtagelser for graviditeter som følge af voldtægt eller incest, og det tog ikke hensyn til kvindens helbred.
Price stemte ikke blot for lovgivning til at defundere Planned Parenthood (HR 3134 i 2015); han medsponsorerede det.
Tilbagebetalingen af Planned Parenthood kan begrænse pleje til kvinder, da det giver prævention, kønssygdomme-test, kræftscreeninger og prænatal pleje. Øget brug af prævention har været hovedårsagen til et dramatisk fald i teenagegraviditeter i de seneste årtier.
Kvinder i byområder kan få prævention fra mange kilder i byområder, men Planned Parenthood er den eneste udbyder i en femtedel af 491 amter undersøgt i 2010. Og i to tredjedele af disse amter betjente Planned Parenthood-klinikker mindst halvdelen af de kvinder, der fik prævention fra sikkerhedsnet-sundhedscentre.
Hvem er bemyndiget?
Efter at American Medical Association godkendte Price, et åbent brev underskrevet af over 5,000 læger udfordrede påtegningen.
De empiriske beviser til fordel for de programmer, som han søger at nedskalere eller helt eliminere, bør dæmpe hans iver efter at revidere Affordable Care Act.
En sådan temperering er endnu ikke synlig. Hvordan Senatets demokrater og moderate republikanere – måske dem i stater, der har accepteret og nydt godt af Medicaid-udvidelsen – reagerer på Price i den truende bekræftelseskamp, kan give nogle svar på, hvem der er bemyndiget først under Prices ledelse.
Om forfatteren
Miranda Yaver, lektor i statskundskab, Yale University
Denne artikel blev oprindeligt offentliggjort den The Conversation. Læs oprindelige artikel.
Relaterede Bøger:
at InnerSelf Market og Amazon
