Med vedtagelsen af ​​republikanernes sundhedslov, ser Repræsentanternes Hus ud til at sige, at det alligevel ikke var så svært at komme med en plan for at forsikre amerikanere. Det krævede bare lidt mere af et tilskud – 8 milliarder USD for at være præcis – for virkelig syge mennesker at gøre Kongressen fortrolig med alternativet til Affordable Care Act.

Men fra at være professor i sundhedsfinansiering og tidligere forsikringschef ved jeg, at det virkelig er meget sværere end dette at holde alle forsikringsselskaberne i konkurrencen aggressivt på markedet, alle udbyderne fokuseret på høj kvalitet og alle patienterne, der vælger klogt blandt deres muligheder for dækning og pleje.

Et af de største underliggende problemer er forvirring over, hvad vi køber her, og hvilke incitamenter der er nødvendige for at få alle til at opføre sig.

Hvad køber vi overhovedet?

Den første forvirring er over selve karakteren af ​​sygeforsikring. Diskussionen afslører ofte en antagelse om, at vi bare køber en service og betaler meget for den, mens vi finansierer en ny bil. Så hvorfor skulle jeg betale mere i finansieringsomkostninger, end jeg rent faktisk får? Hvis jeg vil have en VW, hvorfor skulle jeg så betale for en BMW? Jeg har ikke brug for barselsydelser eller mental sundhed, men de er en del af standardpakken af ​​væsentlige fordele, som jeg skal købe. Og det øger min præmie.

Men sygesikring er ikke bilfinansiering. I sagens natur er det det mærkeligste af produkter, som jeg håber, jeg ikke skal bruge, men som er der, når jeg har brug for det. Jeg køber ikke specifikke tjenester, men adgang til potentielle tjenester, hvis detaljer er ukendte på forhånd. Denne billet at ride er meget værdifuld, men det er djævelsk svært at prissætte.

For at få dette til at fungere, er jeg nødt til at dele mit potentielle behov med en stor gruppe af ligesindede forbrugere, som også håber, at de slipper for at bruge billetten. Men i modsætning til lotteriet, hvor jeg gerne vil vinde og få alle de penge for den 2$-seddel, jeg købte, er jeg utilfreds, hvis jeg "vinder" med min sygeforsikring og får mere tilbage, end jeg betalte, når jeg har en alvorlig sygdom. Det er denne forvirrende karakter af produktet, der fører til dårlig politik og dårlige købsbeslutninger.

Foreslået plaster vil slides tyndt

patch foreslået af AHCA er at trække flere af dem ud af forsikringspuljen, der sandsynligvis har brug for tjenester, og efterlade resten med en præmie, der er tættere på, hvad de faktisk sandsynligvis har brug for på en-til-en-basis.

Ved at lempe kravene til prisfastsættelse for at lade forsikringsselskaberne opkræve mere for mennesker med forskellige forhold, flytter vi os endnu tættere på dette billede. Hvorfor skulle de syge ikke betale mere, da de bruger flere tjenester? Det tilsyneladende håb er at komme tættere på den implicitte antagelse om sundhedspleje som bilfinansiering - jeg får, hvad jeg betaler for.

Desværre for os alle er dette et tabende forslag. Der vil altid være flere i margenen, som ville kvalificere sig til dækning under højrisikopuljerne, hvilket driver omkostningerne ved disse ud over enhver vilkårlig finansiering, det være sig 8 milliarder dollars eller 800 milliarder dollars.

Vores erfaring i mange stater i fortiden er, at disse pools er uundgåeligt underfinansieret, hvilket efterlader dem, der ville kvalificere sig til en grusom joke – de kan ikke få en konventionel sygeforsikring, men prisen på selv højrisikopuljen er for høj på grund af underfinansiering.

Dette er den virkelige bekymring over højrisikopuljer som et alternativ til at tilbyde dækning til alle, uanset allerede eksisterende forhold. Mens økonomer foreslår, at dette overskydende efterspørgsel er patientens skyld (den såkaldte "moralske fare" ved overdreven efterspørgsel, når noget er dækket), vælger ingen at have en hjertesygdom, diabetes eller en fødselsdefekt.

Betaling former beslutninger og incitamenter

Et andet problem kommer igen fra misforståelsen af ​​sygeforsikring som finansieringen af ​​et kendt produkt. Udover blot at betale for tjenester, når det er nødvendigt, ønsker vi også at skabe incitamenter til forebyggelse og høj kvalitet og laveste omkostninger til at levere dem, når de er nødvendige.

Affordable Care Act har flyttet sundhedsvæsenet langt ned ad denne vej igennem værdibaseret betaling, som belønner udbydere for højere kvalitet og lavere samlede omkostninger over hele spektret af pleje, ikke kun for en enkelt ydelse.

Men mens udbyderne har modtaget beskeden højt og tydeligt og reageret med store fremskridt på kvalitet og omkostninger har vi langt igen med at skabe lignende incitamenter for patienten. Det er her, "hud i spillet"-argumentet, som en måde at gøre individer mere ansvarlige for deres egen pleje, har en vis troværdighed.

Men AHCA-tilhængere gik længere. Ifølge deres erstatningsregning er det OK at straffe folk for at være syge, selvom det ikke er deres "skyld", og uanset deres formue eller indkomst.

Den nye lovgivning tilskud afhænger af alder, ikke indkomst, og helt fjern de reduktioner af omkostningsdeling, der gør planer med høj fradragsberettigede på Obamacare-børserne mulige for de arbejdende fattige lige over fattigdomsgrænsen.

Med disse ændringer er det klart, at sundhedsforsikring ikke længere er overkommelig for dem, der var hovedmålet for ACA.

Ganske vist er præmierne for andre end de næsten fattige højere under ACA, selv om sundhedsinflationen generelt er blevet tæmmet. De, der støtter de nedslidte planer for AHCA-udskiftningen, fokuserer på bekymringerne hos dem, der nu skal købe dyrere forsikringer, der dækker alt, hvad de måtte have brug for – men uden de tilskud, de fattige modtager.

Så hvis jeg tror, ​​jeg kan forudsige, hvad jeg får brug for og vil have en plan, der vil finansiere dette ligesom min nye bil, så har jeg nok slet ikke brug for forsikring.

Og hvis jeg ønsker dækning og har råd til at betale for det, vil erstatningslovgivningen klare sig fint. Fordi jeg har pengene, kan jeg købe en BMW police, hvis jeg vælger det.

Men hvis jeg er fattig – eller hvis jeg bekymrer mig om et stabilt forsikringsmarked – er der tale om en jalopy med genbrugsdæk, et revet lædersæde og en motor, der er ved at sprænge.

Om forfatteren

JB Silvers, professor i sundhedsfinansiering, Case Western Reserve University. er John R. Mannix Medical Mutual fra Ohio professor i sundhedsfinansiering og professor i bank og finans ved Weatherhead School of Management med en fælles ansættelse i Case Western Reserve University School of Medicine. 

Denne artikel blev oprindeligt offentliggjort den The Conversation. Læs oprindelige artikel.

Relaterede bøger

at InnerSelf Market og Amazon