Da rampelyset skifter fra den republikanske til den demokratiske konvention, kan Hillary Clintons planer for reform af sundhedsvæsenet, herunder en foreslået ny “offentlig mulighed” for sundhedsforsikring for nogle amerikanere, muligvis tiltrække vælgernes større opmærksomhed.

Denne mulighed ville tilbyde en statsstyret sygesikringsplan, der ville være i direkte konkurrence med andre muligheder, der tilbydes af private sygeforsikringsselskaber. Det ville blive leveret gennem de føderale og statslige sygesikringsbørser, der opererer under Affordable Care Act. Den offentlige mulighed kunne struktureres på samme måde som Medicare-programmet, det føderalt finansierede sygesikringsprogram for ældre borgere og personer med visse handicap.

Som sundhedspolitiske eksperter, der har studeret og analyseret forsikringsdækning i over 20 år, vil vi forklare den offentlige mulighed mere detaljeret.

Offentlig mulighed oprindeligt overvejet i ACA-debatter

Sygesikringsbørserne under ACA giver en konkurrencedygtig markedsplads, hvor enkeltpersoner og familier, der har indkomster over fattigdomsgrænsen, men ingen adgang til arbejdsgiversponsoreret forsikring, kan købe private forsikringer fra virksomheder. Det udvekslinger også give præmietilskud til husholdninger, der tjener mellem en og fire gange det føderale fattigdomsniveau, hvis de ikke er berettiget til Medicaid. Det føderale fattigdomsniveau varierer efter familiestørrelse. For en enkeltperson er dette interval fra 11,880 USD til 47,520 USD.

Som en del af ACA har 31 stater udvidet Medicaid til voksne med årlige indkomster under 138 procent af det føderale fattigdomsniveau (mindre end $16,400 for en person). Beboere, der falder under fattigdomsniveauet i de 19 stater, der ikke udvidede Medicaid, er ikke berettigede til tilskud.

I debat før vedtagelsen af ​​ACA i 2010 overvejede Kongressen, om kun private forsikringsselskaber skulle tillade dækning, eller om de også skulle inkludere en "offentlig option" i hver børs. I sidste ende blev den offentlige mulighed ikke inkluderet i ACA. Bekymringerne omfattede effekten af ​​den offentlige option på konkurrencen med private forsikringsselskaber. Nogle var også bekymrede for, at en offentlig mulighed ville give utilstrækkelige betalinger til læger og hospitaler.

Atter andre var bekymrede for, at den offentlige mulighed ville fremskynde overgangen til et enkeltbetalersystem. Et enkeltbetalersystem er et system, hvor en regering eller et halvstatsligt organ sørger for finansiering af sundhedspleje til alle berettigede personer. Bernie Sanders' "Medicare for All"-forslag er et nyligt eksempel.

Den offentlige mulighed ville fremme det primære mål for ACA ved at udvide sygeforsikringen til så mange amerikanere som muligt ved at tilbyde en ekstra dækningsmulighed, som ikke er tilgængelig i øjeblikket. Men givet Kongressens historiske modstand mod den offentlige mulighed og ACA, ville den mest sandsynlige vej for offentlig sygesikring være gennem stater.

Udvidelse af sygeforsikringsmuligheder for flere amerikanere

Hillary Clinton har for nylig godkendt to former af en offentlig mulighed. For det første har hun foreslået at tilføje en offentlig forsikringsmulighed i hver børs, ligesom det oprindelige forslag i ACA.

For det andet har hun foreslået at tillade personer i alderen 55-64 år "køb i" til Medicare, hvilket betyder, at de kunne have mulighed for at få sygeforsikring på den måde. Dette blev også overvejet, men ikke inkluderet, da kongressen udviklede ACA. Detaljerne i disse forslag, vigtigst af alt niveauet for offentlige tilskud, folk ville modtage, og hvordan udbydere ville blive betalt for deres tjenester, er ikke blevet specificeret.

Succesen med udvekslingerne er forudsat af opretholdelse af tilstrækkelig konkurrence mellem forsikringsselskaber om præmier, udbydernetværk og andre plankarakteristika. Derfor er den primære begrundelse for en offentlig option at give en "bagstop" på markeder, hvor få forsikringsselskaber tilbyder planer på børsen. Det vil sige, at hvis priserne er høje i visse områder på grund af manglende konkurrence blandt forsikringsselskaberne, kan folk i stedet vende sig til en offentlig mulighed.

For at opnå tilmelding vil private planer formodentlig være nødt til at tilbyde præmier, omkostningsdeling, udbydernetværk og serviceniveauer, der er mindst lige så ønskværdige som dem, der tilbydes af den offentlige mulighed. Omkostningsdeling er det beløb, en person betaler for visse ydelser, der ikke er dækket af forsikring, såsom selvrisiko og egenbetaling.

Andre bestemmelser i ACA var designet til at afbøde nogle af virkningerne af utilstrækkelig konkurrence på præmierne. Stater skal godkende de præmier, som udvekslingsplaner opkræver medlemmer. Også ACA's bestemmelser vedr medicinske tabsforhold kræver planer om at bruge mindst 80-85 procent af deres præmieindtægter på lægebehandling.

ACA adresserer dog ikke direkte andre potentielle negative konsekvenser af begrænset konkurrence på markedet, såsom dårlig kundeservice eller utilstrækkelige udbydernetværk. Der har været klager om begge dele. Tilføjelse af konkurrence fra en offentlig mulighed til markeder, hvor der er lidt eller ingen fra private kilder, kan have ønskværdige effekter.

Ud over at ændre dynamikken i områder med ringe konkurrence mellem forsikringsselskaber på børserne, er et mindre anerkendt område, hvor en offentlig option kan være fordelagtig, på markeder med lille udbyderkonkurrence, såsom dem med et eller to dominerende sundhedssystemer. Private forsikringsselskaber er muligvis ikke i stand til at forhandle gunstige vilkår med læger og hospitaler på sådanne markeder, hvilket resulterer i høje præmier, selvom forsikringsmarkedet er konkurrencepræget.

Men offentlige forsikringsprogrammer betaler generelt udbydere baseret på en administrativt fastsat gebyr tidsplan. Så længe denne gebyrplan er tilstrækkelig generøs til at sikre høj deltagelse af udbydere, som det er med Medicare, kan en offentlig option give et middel til at kontrollere priserne på markeder, hvor udbydere ellers ville have stor indflydelse i forhandlinger.

Da forsikringsselskaberne forlader nogle markeder, kan en offentlig mulighed være vigtig

Da vi nu har flere års erfaring under udvekslingerne, kan vi vurdere den potentielle værdi af en offentlig option lidt mere konkret, end da ACA blev udarbejdet og debatteret.

I 2016, blev 12.7 millioner amerikanere blev tilmeldt private forsikringsordninger gennem ACA-udvekslinger. To procent af dem boede i amter, hvor kun et enkelt privat forsikringsselskab tilbød planer på børsen, og yderligere 13 procent boede i amter, hvor kun to forsikringsselskaber var tilgængelige.

På baggrund af udviklinger som den seneste meddelelse fra United Healthcare af dens hensigt om at forlade nogle eller alle de statslige børser, hvor de havde opereret, kunne andelen af ​​befolkningen, der var dækket af børserne, og som står over for et udvalg af planer fra kun et eller to forsikringsselskaber, stige til 11 procent og 18 procenthenholdsvis i 2017.

I betragtning af det, vi nu ved om forsikringsselskabernes deltagelse, er en mere begrænset version af den offentlige mulighed mulig, hvor den offentlige mulighed kun bruges som et fald i områder, hvor den private konkurrence vurderes at være utilstrækkelig, eller omkostningerne er usædvanligt høje.

Denne erfaring står i kontrast til Medicare Part D-lægemiddelfordelesprogrammet, hvor en stort antal private planer tilbydes af flere konkurrerende forsikringsselskaber, lige fra 19 til 29 planer i alle regioner i landet.

Hvad er prisskiltet?

Fordi detaljerne i Hillary Clintons forslag om en offentlig option og Medicare buy-in ikke er blevet frigivet, kan der ikke laves præcise skøn over omkostningerne for det føderale budget og omfanget af offentlighedens brug.

Vi kan dog drage nogle foreløbige konklusioner, hvis vi antager, at et politisk acceptabelt forslag ville forsøge at skabe relativt lige vilkår. Det ville være en, der hverken stærkt favoriserer eller disfavoriserer den offentlige mulighed i forhold til private planer.

Under et forslag om lige vilkår vil præmietilskuddet, som enhver husstand modtager, være uafhængigt af, om de vælger den offentlige løsning eller en privat plan. Derfor vil de primære omkostninger for det føderale budget svare til dem under et system med kun private forsikringsselskaber. For 2016 forventes den føderale regering at bruge 300 milliarder dollars i tilskud til sygesikring.

Der kan dog opstå sekundære effekter, hvis en offentlig option påvirker præmier eller tilmelding. I det omfang en offentlig mulighed øger konkurrencen i områder med kun et eller to private forsikringsselskaber, forventes præmierne i gennemsnit at falde. Dette ville også reducere det føderale præmietilskud pr. tilmeldt, som er baseret på den næstbilligste "sølv"-plan på børsen. Med et fald i præmier eller stigning i valgmuligheder med en tilgængelig offentlig mulighed, kan den samlede udvekslingstilmelding også stige, da nogle husstande, der ikke tidligere har valgt dækning, tilslutter sig en plan.

Selvom det utvivlsomt ville øge føderale udgifter, ville det også forbedre opnåelsen af ACA's primære mål øget dækning.

Hvorfor tilføje et Medicare buy-in?

A Medicare buy-in, hvor 55- til 64-årige kan vælge Medicare, kan virke unødvendigt i forbindelse med, at en offentlig mulighed tilføjes til udvekslingerne. Den offentlige mulighed kan endda være struktureret stort set i overensstemmelse med Medicare-programmet, hvilket effektivt gør det til et Medicare-buy-in, der er tilgængeligt for alle aldre.

Den offentlige mulighed behøver dog ikke nødvendigvis at være struktureret på samme måde som Medicare. For eksempel kan det have smalle udbydernetværk som dem med mange lavere omkostninger, private planer, der tilbydes på børserne. Hvis det ikke er struktureret som Medicare, med masser af muligheder, kan en Medicare buy-in appellere til ældre voksne med etablerede omsorgsforhold.

Derudover er aldersgruppen 55-64 år dyrere at forsikre end yngre byttekunder. Hvis det offentlige tilskud til Medicare buy-in blev sat på samme niveau som præmietilskuddet for planer købt på børsen, ville det betyde, at ældre voksne, der vælger Medicare buy-in, ville stå over for højere præmier ud af lommen end de ville betale for en udvekslingsplan. Derfor er et Medicare buy-in muligvis ikke attraktivt for mange potentielle tilmeldte, medmindre præmietilskud overstiger dem, der tilbydes på børserne. Større tilskud ville naturligvis øge omkostningerne for regeringen.

Kan en offentlig mulighed rent faktisk vedtages?

Mens en offentlig mulighed kan have økonomiske fordele for forbrugere, der søger dækning, ser udsigten til kongressens godkendelse ikke ud til at være gunstig, selvom Hillary Clinton bliver valgt til efteråret. Medmindre demokraterne genvinder komfortabelt flertal i både Senatet og Huset, er det usandsynligt, at de vil samle tilstrækkelige stemmer til en offentlig option på forsikringsbørserne eller en Medicare-indkøbsmulighed for 55- til 64-årige voksne.

En mere sandsynlig mulighed ville være for en individuel stat, såsom Californien eller Vermont, til at foreslå sin egen offentlige mulighed og søge føderal godkendelse til at implementere den i sin statsbaserede udveksling. Således kan den bedste udsigt til en offentlig mulighed ligge i statslige forslag til en modtagelig udøvende magt for at teste denne tilgang.

Om forfatterne

Richard Hirth, professor, Institut for Sundhedsledelse og Offentlig Politik, University of Michigan

John Z. Ayanian, direktør, Institut for Sundhedspolitik og Innovation, University of Michigan

Denne artikel blev oprindeligt offentliggjort den The Conversation. Læs oprindelige artikel.

Relaterede bøger

at InnerSelf Market og Amazon